乳酸测定对重症病人而言，主要有什么意义？

2021/12/3 14:14:13

乳酸测定乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。

乳酸的消除：
1 、直接氧化分解为CO2和H2O
2 、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元
3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成
4 、随尿液和汗液直接排出

血乳酸升高的原因：
1.乳酸生成过多  
1)组织氧供不足：CO中毒；
2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）；
 3)应激致高儿茶酚胺血症；
4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物。
2、乳酸清除不足 ：
1）严重肝病；
2）糖尿病；
3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病；
4）ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h。

高血乳酸的分型：先天性高乳酸血症（遗传性缺陷,G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷 )

获得性高乳酸血症：

A型组织低氧：
1、组织低灌注 :    各种休克    右心衰竭    心排量减少。
2、动脉氧含量下降 :   窒息   低氧血症    CO中毒   贫血
3、脓毒症

B型非组织低氧：
1、肝功能衰竭 
2、肾功能衰竭 
3、糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多 )
4、恶性肿瘤  (无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加 )
5、胃肠外营养
6、维生素缺乏  
7、药物或毒物双胍类   酒精 甲醇 水杨酸 类  儿茶酚胺 山梨醇 果糖 茶碱

血乳酸监测的意义：
正常参考范围
< 2.0 mmol/L
>4.0 mmol/L     需要救治
>9.0 mmol/L     死亡率极高
由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高 ，当乳酸浓度超过2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。
1、提示存在组织缺氧或 代谢紊乱
2、判断病人预后（乳酸清除率）
3、检测复苏治疗效果

乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高。
乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度x100%
高乳酸时间( lactime)乳酸> 2mmol/L所持续时间

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南：
血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。
血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸> 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南：仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标，高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸> 2mmol/L所持续时间，严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级）。

治疗：
1、寻找、祛除诱因
2、补液扩容
3、酸中毒严重者，纠正酸中毒
4、糖尿病患者，存在胰岛素不足，补充胰岛素